Einfacher Anfang per Kontaktformular

Um Ihnen unnötige Anfahrten und Kosten zu ersparen, möchten wir Sie bitten, uns zunächst orientierende Auskünfte über Ihre Situation zu geben, indem Sie unser Fragebogenformular ausfüllen und an uns abschicken.

Sobald uns Ihre Informationen vorliegen, werden wir Ihnen mitteilen, ob bei Ihnen prinzipiell die Möglichkeit einer refraktiven Chirurgie gegeben ist und vereinbaren gerne einen passenden Termin für Ihre Voruntersuchung.
Anrede:
  
Vorname:
  
Bitte den Vornamen eintragen.
Nachname:
  
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Strasse:
  
PLZ:
  
Ort:
  
Telefon:
  
Bitte Ihre Telefonnummer eintragen.
Fax:
  
E-Mail:
  
Bitte Ihre E-Mail Adresse eintragen.Ungültiges Format.
Alter:
  
Bitte Ihr Alter eintragen.Ungültiges Format.Ungültiges Format.Ungültiges Format.Ungültiges Format.Ungültiges Format.
Fehlsichtigkeit:
  
Kurzsichtig Weitsichtig
Hornhautverkrümmung vorhanden:
  
Ja Nein
Ausstellungsdatum des Brille- oder Kontaktlinsenpass:
  
Dioptrie rechts:
  
Dioptrie links:
  
Die Glasstärke hat sich seit ca. ... Jahren kaum verändert.
  
Ich erwarte, nach der Operation:
   keine Brille mehr zu benötigen
  eine erhebliche Reduzierung der Glasstärke
 
    Ich bin darüber informiert, dass derartige Operationen keine kassenvertragsärztliche Leistungen sind und ich ggf. die Kosten für die Beratung, Behandlung, Vor- und Nachbehandlung selbst zahlen muß.
    Ich bitte um Zusendung einer Broschüre
Wodurch haben Sie von SEElight erfahren: